介護保険施設等（※1）を利用したときは、施設サービス費の 1割、2割または 3割に加え、居住費・食費・日常生活費が自己負担となりますが、利用者のうち所得が低い方に対して、居住費と食費の負担が軽くなるのが負担限度額認定（特定入所者介護サービス費）です。認定されるには、申請をして、すべての要件を満たさなければなりません。
※1 介護保険施設等とは、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院や、これら施設のショートステイを指します。有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅等は対象にはなりません。

認定要件

1.  生活保護受給者の方等又は世帯全員が住民税非課税の方
2.  住民票の同一世帯かどうかを問わず、配偶者が住民税課税者ではないこと
3.  預貯金等の金額が、一定額以下であること

（負担段階によりことなります。負担段階と1日あたりの負担限度額参照）

負担段階と1日あたりの負担限度額（PDF/169KB）

必要書類

1. 介護保険負担限度額認定申請及び同意書
2.  全ての預貯金等を確認できる書類の写し（通帳等）

• 銀行名・支店・口座番号・名義が確認できる部分
• 申請日の直近3カ月前までの残高が確認できる部分
• 定期預金がある場合は、その残高が確認できる部分
• 投資信託や有価証券等がある場合は、その口座残高がわかるもの
  ※ 配偶者がいる場合は、配偶者の預貯金等を確認できる書類も必要です。
  ※ 通帳の写しは、切り抜きや加工をしないようお願いいたします。
  ※ 生活保護受給者の方は、2.は不要です。
  ※ 境界層該当者の方は、2.の代わりに境界層該当証明書を添付してください。

有効期間

申請日の属する月の1日から7月31日まで

例）令和3年9月15日申請　有効期間令和3年9月1日から令和4年7月31日まで

申請書

負担限度額認定申請書（PDF/180KB）

限度額認定申請書（記入例）（PDF/234KB）

お問い合わせ

保健福祉課　介護保険係

電話　0820-62-1777　　FAX　0820-62-1541