介護職員処遇改善加算の届出様式(新規・変更・実績報告)

平成31年度の介護職員処遇改善加算について、引き続き加算算定を行う場合は、平成31年3月14日(木)までに、保健福祉課介護保険係に計画書等の届出が必要です。

平成31年度に継続して加算算定を行う場合

  • 提出期限:平成31年3月14日(木曜日)
介護職員処遇改善加算届出書算定区分確認表(word/21kb)
介護職員処遇改善加算届出書(word/30kb)
介護職員処遇改善計画書介護職員処遇改善計画書(別紙様式2)(word/44kb)
介護職員処遇改善計画書(指定権者内事業所一覧表)(添付書類1)(excel/32kb)
介護職員処遇改善計画書(届出対象都道府県内一覧表)(添付書類2)(excel/38kb)
介護職員処遇改善計画書(都道府県状況一覧表)(添付書類3)(excel/42kb)
誓約書宣誓書(word/31kb)

新規または区分を変更して加算算定を行う場合

  • 提出期限:平成31年3月14日(木曜日)
    年度途中から算定する場合:加算を取得しようとする月の前々月の末日まで
介護職員処遇改善加算届出書算定区分確認表(word/21kb)
介護職員処遇改善加算届出書(word/30kb)
介護職員処遇改善計画書介護職員処遇改善計画書(別紙様式2)(word/44kb)
介護職員処遇改善計画書(指定権者内事業所一覧表)(添付書類1)(excel/32kb)
介護職員処遇改善計画書(届出対象都道府県内一覧表)(添付書類2)(excel/38kb)
介護職員処遇改善計画書(都道府県状況一覧表)(添付書類3)(excel/42kb)
誓約書宣誓書(word/31kb)
就業規則(写)
給与規定(写)
労働保険加入証明  ※労働保険料の領収済通知書、労働保険概算・確定保険料申告書等、労働保険関係成立届のいずれか1つ

変更届の提出

  • 提出期限:変更後すみやかに提出
介護職員処遇改善に係る変更届変更届(word/35kb)
・会社法による吸収合併、新設合併等による介護職員処遇改善計画書の作成単位が変更となった場合

1.変更後の介護職員遇改善計画書及び必要な添付書類
2.当該事実発生までの賃金改善の実績及び承継後の賃金改善に関する内容がわかる資料
上記 新規または区分を 変更して加算算定を行う場合参照
法人単位で届け出ているサービス事業者において、当該届け出に関係する介護サービス事業所の増減(新規指定、廃止等の事由による)があった場合

1.変更後の介護職員処遇改善計画書
2.事業所一覧表(別紙様式2添付書類1)等
・就業規則を改正(介護職員の処遇に関する内容に限る。)した場合

当該改正の概要がわかる資料(任意様式)
キャリアパス要件等に関する適合状況に変更(加算率が変動する場合)があった場合

変更後の介護職員処遇改善計画書及び必要な添付書類

特別事情届出書の提出

  • 提出期限:すみやかに提出
特別な事情に係る届出書別紙様式6(word/29kb)
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